• Марина Гогина

Анатомия печени


анатомические особенности печени

Содержание:

  1. Гликоген — полисахарид

  2. Обмен глюкозы

  3. Особенности митохондриальной гепатопатии

  4. Сухость кожи и печень

  5. Употребление небелковых калорий

  6. Ассоциирование с гепатитом поражение желчных протоков

  7. Распространенность метаболического синдрома у взрослых

  8. Панацинарное расширение синусоидов


Гликоген — полисахарид


Гликоген и его строение

Состоящий из молекул D-глюкозы, который находится преимущественно в печени и мышцах. Глюкозные составляющие линейно соединены 1,4-связями с 1,6-разветвлениями связей в каждой четвертой молекуле.


Гликогенозы — заболевания, характеризующиеся накоплением гликогена в органоспецифических структурах в зависимости от дефицита фермента.

Клинические проявления различных ГГ могут быть результатом невозможности утилизации запасов гликогена, его накопления в печени и/или других тканях и токсических эффектов определенных аномальных типов гликогена.


При ГГ с первичным поражением печени развивается диффузная гепатомегалия и гипогликемия, которая может быть опасной для жизни. Вследствие неспособности использовать запасы гликогена для получения глюкозы, отличительный признак натощак.


Самым распространенным является гликогеноз I типа.

К формам ГГ I типа относят дефицит глюкозо-6-фосфатазы (болезнь фон Гирке, тип 1а) и различные варианты дефицита глюкозы и транспортных белков — метаболитов глюкозы (транспорт глюкозо-6 фосфата —микросомальный транспорт фосфата — тип 1с, микросомальный транспорт глюкозы —клинически проявляется аналогично ГГ типа I, но у таких пациентов часто отмечают нейтропению со снижением функции нейтрофилов;

они склонны к рецидивирующим бактериальным инфекциям, образованию язв во рту и кишечнике и кровотечениям.


Нарушение функций нейтрофилов объясняют выраженным ограничением транспорта глюкозы сквозь их мембраны. Нейтропению можно корректировать лечением ростовыми факторами.

Совсем другую клиническую картину наблюдают при заболеваниях с накоплением в печени токсических форм гликогена


Обмен глюкозы


Глюкоза в жизни организма и печени в частности

После ночного голодания печень синтезирует приблизительно 2 мг глюкозы на кг массы тела.


Адекватный синтез глюкозы в печени крайне важен, поскольку определенные ткани, такие как костный мозг, эритроциты, лейкоциты, мозговое вещество почек, ткани глаза и периферических нервов, не могут метаболизировать жирные кислоты, и в качестве источника энергии им необходима глюкоза, тогда как для других тканей, например для головного мозга, глюкоза является доминирующим источником энергии.


При тяжелых острых заболеваниях печени и циррозе способность печени к синтезу глюкозы может резко снизиться. Продукция глюкозы в печени — важный определяющий фактор базальной концентрации глюкозы в плазме.

Именно поэтому нарушение опосредованной инсулином супрессии эндогенного печеночного синтеза глюкозы может вызвать базальную гипергликемию и способствовать развитию сахарного диабета.


Избыток жира в печени связан с инсулино резистентностью и проявлениями метаболического синдрома, включая накопление жира в брюшной полости, сахарный диабет, гипертриглицеридемию, низкий уровень липопротеинов высокой плотности в сыворотке крови и артериальную гипертензию.


В одном исследовании было установлено, что у худых мужчин с избыточным содержанием внутрипеченочного жира (-11% объема печени) по сравнению с таковыми с низким содержанием жира в печени (-2% объема печени) имеется ухудшение инсулино опосредованной супрессии эндогенной продукции глюкозы.

Более того, умеренное снижение массы тела уменьшает внутрипеченочное содержание жира и нормализует чувствительность печени к инсулину.



Особенности митохондриальной гепатопатии


Этому заболеванию свойственны многие; так, аномальные митоходрии являются важным ультраструктурным проявлением СР.


Микровезикулярный стеатоз, типичный для СР, указывает на митохондриальный дефект синтеза энергии. Через несколько дней после вирусной инфекции у детей с СР развивается рвота, вероятно, вследствие ранней энцефалопатии, а не желудочно-кишечных расстройств.

В самых легких случаях рвота сопровождается минимальными неврологическими нарушениями и проходит самостоятельно или после внутривенного введения глюкозы.


В более тяжелых случаях рвота сопровождается различными стадиями метаболической энцефалопатии. Активность ACT и АЛТ обычно умеренно или значительно повышена. Часто наблюдают увеличение протромбинового времени, но, в отличие от фульминатного гепатита, желтуха отсутствует.


При обследовании обычно выявляют гипераммониемию со средним уровнем около 350 г/дл, однако выраженность ее не коррелирует с тяжестью энцефалопатии.

Печень увеличена, но не плотная, морфологическая картина характеризуется обширным накоплением микровезикулярного жира, однако воспаление, некроз и холестаз отсутствуют.


При электронной микроскопии выявляют выраженный микровезикулярный стеатоз и типичные изменения митохондрий (набухание матрикса, растворение крист и внутриматриксных гранул, амебовидная форма).

Гепатопатия проходит в течение первых нескольких дней заболевания, тогда как прогноз определяется степенью вовлечения центральной нервной системы.


Лечение направлено на поддержание метаболического гомеостаза с назначением глюкозы и минимизацию внутричерепной гипертензии с помощью гипервентиляции и инфузий маннитола.


У детей встречают заболевания с поражением печени и энцефалопатией, которые могут напоминать СР. В отдельных случаях дети, поступающие с рвотой, вялостью и нарастающей энцефалопатией с биохимическими признаками повреждения гепатоцитов, могут страдать системными вирусными инфекциями, от воздействия ядов или врожденными нарушениями обмена веществ.


Генетические нарушения, которые вероятнее всего можно спутать с СР, — это дефекты ОЖК и цикла мочевины.

Их следует подозревать у очень маленьких детей или тех, у кого были рецидивирующие эпизоды гепатопатии и энцефалопатии, особенно если им предшествовали периоды голодания или другого метаболического стресса.



Сухость кожи и печень


Каким образом связана печень и сухость кожи

Редко встречающаяся токсичность витамина А проявляется небольшим повышением активности аминотрансфераз сыворотки, гепатомегалией, зудом, ломкостью ногтей, выпадением волос, гингивитом, хейлитом, болью в костях, головной болью, анорексией и усталостью.


Сывороточный уровень витамина А обычно увеличен, но у некоторых пациентов первоначально может быть в норме.


Способность ретинол-связывающего белка переносить витамин А повышается, и избыток витамина циркулирует в виде эфиров ретинола, связанных с липопротеинами плазмы.

Клетки и то — основное место депонирования эфиров ретинола . Также количество этих клеток увеличено при гипервитаминозе А, и они могут трансформироваться в фибробласты, синтезирующие коллаген III типа, формирующий фиброз печени Выздоровление при патологии печени из-за токсического действия витамина А может занимать от 2 нед до года, поскольку витамин^А имеет длительный полураспад в ткани печени.

Прекращение приема витамина А — единственное эффективное лечение его токсического действия, но иногда, несмотря на это, заболевание печени прогрессирует.


У пациентов с хроническим холестазом, особенно с ПБЦ, из-за нарушения всасывания витамина D наблюдают низкий уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови. У пациентов с хроническими заболеваниями печени может отмечаться недостаток инсоляции, что также уменьшает продукцию витамина D.


Дефицит витамина D может развиться у пациентов с гемохроматозом, однако после кровопускания с целью удаления избытка железа уровень витамина D в крови увеличивается.

У пациентов с алкогольным циррозом печени отмечают нарушение 25-гидроксилирования в печени и особенно высокий риск развития остео — пороза, который отмечается приблизительно у 50% этих больных




Употребление небелковых калорий


Небелковые калории

На потребность в белке влияют количество, общие энергетические потребности и качество белка. Неадекватное количество любой из незаменимых аминокислот приводит к неэффективному ее использованию.

В целом у здоровых лиц приблизительно 15-20% общих белковых потребностей должно удовлетворяться за счет незаменимых аминокислот. Метаболический стресс при заболевании часто увеличивает белковые потребности путем усиления катаболизма.


Именно поэтому суточная потребность в белке у пациентов с серьезными заболеваниями печени без энцефалопатии (—1—1,2 г/кг массы тела) может быть выше, чем потребность в белке в популяции здоровых лиц (-0,8 г/кг массы тела).

Азотный баланс рассчитывают как разницу между потреблением азота в виде аминокислот или белка и потерей азота с мочой, калом, через кожу, жидкости организма, а также небелкового азота.

Азотный баланс можно использовать при оценке белкового, поскольку приблизительно 16% белков содержит азот и предполагают, что весь азот организма содержится в белках.


Положительный азотный баланс (потребление больше, чем потери) отражает анаболические состояния и суммарное увеличение общего содержания белка в организме, тогда как отрицательный азотный баланс представляет собой чистый катаболизм белка.


Например, отрицательный азотный баланс 1 г/сут отражает потерю 6,25 г/сут белка организмом (16% от 6,25 г белка равно 1 г азота), что эквивалентно потери 30 г/сут гидратированной безжировой ткани.


Общее поступление азота с пищей можно рассчитать при делении общего количества поступившего белка за сутки на 6,25.

К общему азоту мочи или азоту мочевины мочи прибавляют 4 для расчета потерь азота, не относящегося к мочевине (накопленного за те же 24 ч при приеме пищи), а затем вычитают из общего потребления азота для расчета азотного баланса.



Ассоциированное с гепатитом поражение желчных протоков


Первоначально было описано при хроническом гепатите, однако такие поражения также могут быть обнаружены в биоптатах при остром гепатите.


Поражение характеризуется набуханием, вакуолизацией, неоднородностью ядра и иногда псевдо отслойкой эпителиальных клеток желчных протоков. Базальная мембрана может казаться разорванной, и лимфоциты, редкие плазматические клетки и иногда нейтрофилы инфильтрируют проток.

Поражение напоминает и иногда неотличимо от повреждения протоков при ПБЦ. Однако, в отличие от ПБЦ, протоки не разрушены, и поэтому портальные зоны без канальцев наблюдают редко и признаков хронического холестаза не развивается. Исследования с использованием последовательной реконструкции срезов продемонстрировали, что наиболее часто наблюдаемые изменения — это фактически слепые дивертикулы, возникающие из вовлеченных протоков, а не непосредственно сами протоки. Поражение протоков наблюдают при всех формах гепатитов, но чаще всего при гепатите С.


«Пограничный гепатит» — предпочтительный в настоящее время термин для поражения, прежде известного как ступенчатый некроз. Впервые термин был определен международной группой специалистов как «деструкция клеток печени на границе между паренхимой и соединительной тканью наряду с преобладающей инфильтрацией лимфоцитами или плазматическими клетками».


Теперь очевидно, что деструкция клеток печени происходит в основном путем апоптоза, и, поскольку погибшие гепатоциты быстро исчезают из тканей, такая локализация воспалительного компонента, позволяющая описать поражение, указывает на «пограничный гепатит» как на более точный термин.



Распространенность метаболического синдрома у взрослых


Метаболический синдром увеличивается пропорционально возрасту.

В США распространенность метаболического синдрома в возрасте 20-29 лет составляет приблизительно 7% и возрастает до 45% в возрасте 60 лет и старше. У многих пациентов с ожирением и метаболическим синдромом также имеется НАЖБП, и предполагают, что ее следует считать компонентом метаболического синдрома. Фактически наличие метаболического синдрома может указывать на параллельное развитие НАЖБП.


Механизм, определяющий тесную взаимосвязь между метаболическим синдромом и НАЖБП, неясен, однако он, вероятно, связан с увеличением выделения СЖК в кровоток, что может вызвать увеличенное их поступление в печень, а также накопление триглицеридов, увеличение продукции глюкозы печенью, нарушение опосредованного инсулином захвата глюкозы скелетными мышцами и увеличение печеночной продукции триглицеридов ЛПОНП.


Кроме того, увеличение количества внутрипеченочного жира само по себе может нарушать активность инсулина в печени и стимулировать секрецию триглицеридов ЛПОНП при наличии источника жирных кислот для их синтеза.

Снижение массы тела — краеугольный камень лечения пациентов с метаболическим синдромом и НАЖБП. Умеренное снижение массы тела нивелирует изменения обмена веществ, ассоциированные с метаболическим синдромом и НАЖБП.


Результаты нескольких исследований свидетельствуют, что постепенное похудание на 10% и более массы тела может скорректировать отклонения биохимических показателей печени и уменьшить размер печени, содержание в ней жира и некоторые проявления стеатогепатита.


Для снижения массы тела у пациентов с крайней степенью ожирения эффективнее всего операция на ЖКТ. Наложение обходного желудочного анастомоза — самое частое бариатрическое вмешательство, выполняемое в США, составляющее более 70% всех бариатрических процедур.

В год в США выполняют более 140 000 операций по наложению желудочного анастомоза; в среднем после такой операции больные с ожирением теряют около 2/3 избыточной массы тела, или приблизительно 30% их первоначальной массы.

Тем не менее быстрое и значительное похудание после очень низкокалорийных диет или голодания ассоциировано с увеличением случаев воспаления и фиброза печени и даже печеночной недостаточностью

Панацинарное расширение синусоидов


Оно может быть обнаружено при серповидноклеточной анемии, при которой синусоиды заполнены массами серповидных эритроцитов.


Расширение синусоидов различной степени при отсутствии какой-либо особенной зональной локализации часто связано с другими заболеваниями, особенно опухолевыми и гранулематозными. Расширение синусоидов печени может быть системным проявлением ряда опухолей.


В одном исследовании около объемных образований наблюдали типичную триаду гистологических изменений: фокальное расширение синусоидов, пролиферацию канальцев и инфильтрацию отечных портальных зон нейтрофилами. Пегеногная пурпура характеризуется рассеянными скоплениями клеток крови различного размера, представляющими собой крайнюю степень локального расширения синусоидов.


В настоящее время патогенез этого процесса объясняют поражением эндотелия, позволяющим крови накапливаться в пространствах диссе с последующим образованием полостей. В прошлом печеночную пурпуру описывали

как осложнение истощающих заболеваний, таких как туберкулез и злокачественные новообразования, и она была случайной находкой при аутопсии. В настоящее время самой частой причиной является лечение андрогенными/анаболическими стероидами.


Гистологически в области скоплений крови может быть истончение эндотелиального слоя.

Около некоторых поражений присутствует различной степени расширение синусоидов, однако термин «печеночная пурпура» не должен применяться к простому расширению синусоидов. Бациллярный ангиоматоз у пациентов со СПИДом, вызванный Bartonella henselae, напоминает пурпуру, однако при окраске на бактерии обычно выявляют множество микроорганизмов

Макро и микроэлементы


Макроэлементы — это неорганические питательные вещества, необходимые в больших количествах и играющие важную роль в поддержании ионного равновесия, водного баланса и нормальной функции клеток.

У пациентов с циррозом печени избыток натрия в организме усиливает отеки и асцит, а гипокалиемия может ускорять развитие энцефалопатии Микронутриенты состоят из микроэлементов и витаминов, являющихся компонентами ферментных комплексов, регулирующих метаболические процессы.


Микроэлементы — неорганические питательные вещества, которые требуются в малых количествах. Нормальное потребление определенных микроэлементов может быть опасно для пациентов с холестатическим заболеванием печени, поскольку эти элементы выделяются с желчью. Например, рекомендованное суточное парентеральное введение марганца у пациентов с хроническими заболеваниями печени может вызвать его избыточное отложение в базальных ганглиях, вызывая экстрапирамидные и паркинсоноподобные симптомы.

Марганец не следует назначать больным с холестазом. У них также необходимо ограничить поступление меди, поскольку она в основном выделяется с желчью, хотя у пациентов, требующих парентерального питания, не описано случаев токсического воздействия меди.Холин — особенно важный для печени микронутриент. При хроническом дефиците холина у крыс, макак-резус и макак развивается цирроз печени. У значительного количества крыс, получавших бедную холином диету, развивается гепатоцеллюлярный рак.


При циррозе печени дефицит холина представляет собой следствие нарушенного метаболизма метионина через транссульфирование в печени. После внутривенного введения развивается гиперметионинемия, и клиренс метионина в плазме снижается свободные концентрации холина, глутатиона, карнитина, таурина и цистеина также снижаются. У пациентов с циррозом печени замедляется экскреция сульфата, что об ухудшении транссульфирования.

Нарушение этого пути, возможно, возникает на уровне транссульфирования гомоцистеина в бетаин. Этанол также ускоряет метаболизм холина. В одном исследовании на обезьянах обогащение диеты холином предотвратило развитие фиброза печени, хотя в другом исследовании, на бабуинах, эти результаты не подтвердились


Артериальная гипертензия

В группе из 437 женщин, имевших 442 беременности с HELLP-синдромом, 70% случаев синдрома развивалось перед родами и 30% — после родов, 11% случаев развились до 27 нед беременности и 18% — после 37 нед. У большинства, но не у всех беременных отмечают и протеинурию, типичные для преэклампсии.


Диагноз обычно ставят на основании клинических симптомов, хотя методы визуализации, особенно компьютерная и МРТ, помогают при выявлении осложнений в виде инфаркта печени, гематомы и разрыва печени.


Гематома печени может быть пропущена при применении этих методик, однако ее можно выявить при лапароскопии.


Учитывая связь гематомы и разрыва печени с HELLP-синдромом к вопросу о биопсии печени нужно подходить с осторожностью. Прогноз для матери обычно благоприятный, в крупных группах частота материнской смертности составляет 1,1% и этот показатель начинает снижаться после родов.


Обзор летальных случаев, собранных во многих центрах, показал, что самой частой причиной смерти являлся инсульт, сопровождающийся остановкой сердца и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови.


В другом исследовании не сообщалось о какой-либо корреляции между лабораторными тестами (например, количеством тромбоцитов, активностью аминотрансфераз или ЛДГ) и неблагоприятным исходом для матери.


У беременных редко развивается тяжелое поражение печени с фульминантной печеночно-клеточной недостаточностью, приводящей к смерти. При HELLP-синдроме, а также при ОЖГБ основной риск для плода — преждевременные роды


2 просмотра0 комментариев

Недавние посты

Смотреть все