• Марина Гогина

Болезни печени


Содержание:

  1. Заболевания печени

  2. Бессимптомные пациенты

  3. Что необходимо знать о болезнях печени

  4. Тяжелые формы заболеваний печени

  5. Генетическое системное заболевание

  6. Нарушения трофического статуса

  7. Риск развития цирроза печени у пациентов с псориазом

  8. Синдром Алажилля

  9. Гистопатологические находки в печени

  10. Массивное замещение печени нефункционирующими злокачественными клетками



Болезни печени

Заболевания печени


Несмотря на связь фитостеролемии и дозы липидной эмульсии при, ассоциированных с полным ПП, снижение инфузии липидов не приводило к уменьшению или нормализации печеночных отклонений у этих пациентов. Для выявления причинной зависимости между инфузией эмульсии липидов в стандартной дозе и нарушениями рандомизированного плацебо-контролируемых исследований не проводилось.


Несколько клинических наблюдений позволяют предположить роль токсичности марганца в развитии патологии печени, ассоциированной с полным ПП. При этом, учитывая, что экскреция марганца осуществляется по желчевыводящим протокам, существует вероятность его накопления в печени пациентов с ранее существовавшим холестазом.


Примесь алюминия, давняя проблема растворов для полного ПП и причина холестаза в моделях на животных, в значительной степени устранена, однако специфические компоненты полного ПП, такие как кальций, натрий, фосфаты и соли натрия, все же могут содержать значительную примесь алюминия. Тем не менее общее содержание примеси алюминия в растворах для полного ПП незначительно.


Токсичность меди при полном ПП не была описана в качестве потенциальной причины заболеваний печени, ассоциированных с полным ПП. Однако при условии, что основной путь выведения меди, как и марганца, идет через желчные пути, эти микроэлементы должны быть исключены из растворов для полного ПП пациентов с холестазом.


Бессимптомные пациенты


Лечение печени

Лечение зависит от нескольких факторов: тяжести симптомов, если они есть; типа камней; этиологии и факторов со стороны пациента. Как и у взрослых, оно может варьировать от выжидательной тактики у до холецистэктомии при явной желчной колике, холангите, холецистите и панкреатите.


Для лечения камней общего желчного протока применяют эндоскопическую сфинктеротомию с удалением камней или без него.


Детское

Растворение камней путем приема внутрь желчных кислот неэффективно при пигментных камнях, распространенных именно в детском возрасте.

У детей адекватного изучения литотрипсии не проводилось. У детей наблюдаются и калькулезный, и бескаменный холецистит. Физикальное обследование, результаты лабораторных тестов и рекомендуемое лечение аналогичны таковым у взрослых.


Водянка

Выраженное расширение желчного пузыря без признаков желчных камней или воспаления называют водянкой.

Точная причина водянки неизвестна, но часто имеется предшествующее или сопутствующее заболевание желчевыводящих путей. Имеются данные о сочетании острой водянки желчного пузыря со стрептококковыми инфекциями, синдромом Кавасаки и пурпурой Шенлейна-Геноха. Возраст пациентов варьирует от новорожденных до подростков.

Характерные симптомы представлены болью в правом подреберье и увеличенным болезненным пальпируемым желчным пузырем.


Дифференциальная диагностика между водянкой желчного пузыря и холециститом может быть затруднена.


Лучший метод диагностики — УЗИ, с помощью которого выявляют расширенный тонкостенный желчный пузырь без камней с нормальными протоками и отсутствием признаков воспаления, таких как утолщение стенки пузыря.


Обычно наблюдается спонтанное выздоровление и необходимости в хирургическом вмешательстве не возникает.


Что необходимо знать о болезнях печени


это критерий, отражающий, насколько оно продвинулось в своем естественном развитии, приводя в итоге к смерти пациента или недостаточности органа (терминальной стадии).


Классификация стадийности болезни предназначена для обозначения, насколько быстро заболевание прогрессирует к конечной стадии. При хроническом гепатите терминальной стадией является цирроз с клинической декомпенсацией, тогда как на более ранних стадиях присутствуют менее выраженные фиброз или цирроз.


Полагают, что классификация отражает степень воспаления и повреждения гепатоцитов, которая приводит к фиброзу. Старая терминология, в соответствии с которой хронический гепатит классифицировали как хронический персистирующий гепатит, что подразумевало доброкачественное непрогрессирующее течение, или как хронический активный гепатит, что подразумевало заболевание с высокой вероятностью прогрессирования в цирроз, была вариантом классификации.


Однако успехи в понимании этиологии и естественного течения заболеваний, вызывающих этот тип поражения печени, позволяют считать данную терминологию устаревшей. В настоящее время для выражения стадии и степени хронического гепатита имеется несколько способов.


Их можно разделить на простые словесные описания, на относительно простые числовые стадии и степени, соответствующие словесным описаниям, и на обозначение соответствующей стадии и степени с использованием более сложных цифровых шкал гистологических проявлений.


Каждый способ обладает преимуществами и недостатками, и используемая система должна соответствовать имеющимся задачам.


В целом более сложные системы способны предоставить больше информации, чем простые, однако они менее воспроизводимы.

Тяжелые формы заболеваний печени


Холин необходим для синтеза сыворотки крови.

Дефицит холина может быть необходимым, но недостаточным условием прогрессирования стеатоза в стеатогепатит и более связанных с полным ПП. Может потребоваться еще один толчок, такой как перекисное окисление липидов.


На крысиной модели дефицита холина Eastin et al. обнаружили, что у животных, которым вводился эндотоксин [липополисахарид ], были значительно более выраженные отклонения активности печеночных аминотрансфераз и стеатогепатит, чем у животных с достаточным уровнем холина, получавших ЛПС, у которых отмечали минимальные отклонения биохимических показателей и отсутствие гистологических изменений. При внутривенном введении метионина из-за неэффективного транссульфирования в печени происходит нарушение метаболизма метионина, и его концентрация в крови возрастает.


Исследования на кроликах свидетельствуют, что такое увеличение уровня метионина может оказывать дополнительное токсическое действие на печень . Концентрация свободного холина в плазме крови может быть снижена у младенцев, которые нуждаются в полном ПП; в дополнение к мальабсорбции и нехватке холина при полном ПП это может быть связано с недостаточным развитием системы транссульфирования в печени.


Это также ведет к дефициту таурина, хотя полное ПП, обогащенное таурином, не показало снижения частоты развития патологии печени. Дополнительное пероральное назначение таурина приводит к увеличению отношения таурина к глицину, конъюгированных с желчными кислотами, хотя при внутривенном введении этого не было продемонстрировано.


У младенцев также имеются дополнительные факторы риска развития заболеваний печени, вызванных полным ПП. К ним относятся увеличение частоты развития инфекций и применения антибиотиков, хирургические вмешательства, гипоксия, артериальная гипотензия и многочисленные переливания крови





Генетическое системное заболевание печени


В клинической картине доминирует дисфункция нервной системы в виде задержки психомоторного развития, судорог, атаксии и инсультоподобных эпизодов (из-за гиперкоагуляции).

Также отмечают аномальную структуру распределения подкожно-жировой клетчатки (липодистрофию и втянутые соски), трудности с кормлением, пигментный ретинит, гипоальбуминемию/энтеропатию с потерей белка, выпот в перикарде и/или асцит. Описана возрастная совокупность изменений уровня половых гормонов, гормона роста и щитовидной железы, а также инсулина.


При световой микроскопии в биоптатах печени обнаруживают фиброз, а иногда цирроз и стеатоз. типа клинически и био химически отличается от такового II типа, являющегося результатом дефицита активности фермента Гольджи N-ацетил — глюкозаминилтрансферазы II, и других УДГПС. Первичный дефект при УДГПС I типа является объектом непрерывного изучения, хотя основной причиной считают дефицит фосфоманномутазы.

Биохимический диагноз основан на выявлении нарушенного гликозилирования, как правило, путем определения измененных изоэлектрических форм гликопротеинов сыворотки крови.


Биохимические изменения легко обнаружить при выявлении изоэлектрически измененного сывороточного трансферрина (углевод — дефицитного).


Уровни антитромбина III и тироксинсвязывающего глобулина сыворотки низкие, они представляют собой полезные скрининговые тесты для выявления этого заболевания.


Возможна пренатальная диагностика, так как фосфоманномутаза проявляет активность в амниоцитах. Методов лечения этой патологии не существует.


Уровни внутриклеточной маннозы снижены, и in vitro экзогенное введение маннозы может скорректировать дефект гликозилирования белков, поэтому некоторым пациентам может помочь прием внутрь маннозы при обычной диете





Нарушения трофического статуса печени


У детей с тяжелым холестазом основная причина— это практически всегда присутствующая стеаторея.

Сочетание мальабсорбции длинноцепочечных триглицеридов и неадекватного приема пищи может привести к дефициту незаменимых жирных кислот. Желчные кислоты необходимы как для эффективного всасывания длинноцепочечных триглицеридов в просвете кишечника, так и для мицеллярного растворения жирорастворимых витаминов. Кроме того, витамин А и эфиры витамина Е требуют гидролиза панкреатическими или кишечными эстеразами, активность которых зависит от желчных кислот. Именно поэтому к полноценному рациону питания рекомендуют добавлять 2-4-кратный прием препаратов, содержащих среднецепочечные триглицериды и жирорастворимые витамины.


Необходимо периодически контролировать как дефицит, так и переизбыток этих витаминов путем определения уровня витамина А, Е, 25-гидроксивитамина D, кальция, фосфора и протромбинового времени в сыворотке крови. Для оценки уровня витамина Е наиболее достоверным является соотношение витамина Е к общим липидам сыворотки, поскольку при увеличении уровня липидов при холестазе витамин Е встраивается в липопротеины плазмы крови, что искусственно повышает его концентрацию в крови.


Профилактика и лечение дефицита витамина Е при хроническом холестазе лучше всего достигается при приеме водорастворимой формулы витаминов Е — D-a-токоферилполиэтиленгликольсукцината — пролекарства, при приеме которого витамин Е, связанный с полиэтиленгликолем, пассивно поглощается эпителием кишечника.


Было продемонстрировано, что этот препарат приводит к увеличению всасывания других жирорастворимых веществ. Гиперлипидемия, ксантомы и зуд, ассоциированные с холестазом, могут привести к значительному снижению качества жизни у детей с хроническим холестазом, как и у взрослых.


Зуд, даже тяжелый и истощающий, может уменьшаться при приеме невсасывающихся анионообменных смол, таких как холестирамин и колестипол, а также урсодезоксихолевой кислоты, фенобарбитала или рифампина по отдельности или в комбинациях




Риск развития цирроза печени у пациентов с псориазом

В нескольких исследованиях сообщалось об увеличении печени хотя больные псориазом часто принимают гепатотоксичные препараты, такие как метотрексат, было обнаружено, что у них патология печени развивается при отсутствии приема препаратов, употребления алкоголя или вирусного гепатита.


Развитие цирроза печени у пациентов с псориазом считают ассоциированным с НАСГ. В нескольких исследованиях предположено, что в патогенезе псориаза может играть роль инсулинорезистентность, являясь, таким образом, общим патогенетическим фактором псориаза и сопутствующего заболевания печени.


Гомозиготная серповидно-клеточная анемия, или серповидно-клеточная болезнь, по приблизительным оценкам, поражает 1 из 600 детей афроамериканцев. У больных серповидно-клеточной анемией отклонения биохимических показателей, характерные для поражения печени, универсальны; у большинства пациентов наблюдают повышение активности неконъюгированного билирубина сыворотки крови вследствие гемолиза и увеличение активности ACT.


Повышение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови редко имеет печеночное происхождение. Пациенты с серповидно-клеточной анемией обычно госпитализируются с одним из нескольких острых печеночных синдромов,

клинически манифестирующих лихорадкой, болью в правом подреберье и желтухой.


Дифференциальная диагностика включает острый серповидно-клеточный криз. серповидноклеточный внутрипеченочный холестаз, холецистит, холедохолитиаз и острый вирусный гепатит.


Пациенты с ОСКК обычно поступают в клинику с повышением активности ACT и АЛТ сыворотки крови, которые чаще всего не превышают 300 ЕД/л, и сывороточным уровнем билирубина не более 15 мг/дл. Синдром, вызванный гипоксическим повреждением гепатоцитов вследствие пребывания серповидных клеток в синусоидах, купируется самостоятельно обычно в течение 14 дней после внутривенного введения растворов и анальгетиков.


Для подтверждения диагноза ОСКК биопсии печени обычно не требуется В отличие от ОСКК СКВХ — редкое осложнение СКВ, имеющее серьезный прогноз.


Клинические проявления подобны ОСКК. Кроме того, у пациентов с СКВХ обычно развивается острая почечная недостаточность с прогрессирующей энцефалопатией, коагулопатией и летальным исходом



Синдром Алажилля общая информация о заболевание


Он также называется артериогепатической дисплазией и характеризуется уменьшением количества междольковых желчных протоков в сочетании с сердечными, скелетными, глазными, лицевыми и реже почечными и неврологическими ‘аномалиями развития.


Синдромы

Проявления синдрома Алажилля перечислены По некоторым данным, заболеваемость этим аутосомно-доминантным синдромом со спорадической пенетрантностью составляет 1 случай на 100 ООО новорожденных. При рождении гистологические признаки недостаточности протоков могут отсутствовать, считают, что утрата протоков происходит в течение многих месяцев и даже лет.


У большинства больных с клиническими признаками в неонатальном периоде имеется желтуха в виде конъюгированной гипербилирубинемии (уровень билирубина в сыворотке крови 4-10 мг/дл).

Всегда обнаруживается гепатомегалия, в среднем через 6 мес развивается выраженный зуд.

У пациентов с хронической гиперхолестеринемией образуются ксантомы, иногда диссеминированные и деформирующие.

Лечение

Общее лечение включает диетотерапию с добавлением жирорастворимых витаминов и симптоматическим лечением зуда. Некоторые из этих симптомов могут быть облегчены частичным наружным дренажом желчи.


В некоторых случаях в клинической картине доминируют картиальные проявления и может понадобиться корректирующее хирургическое вмешательство для устранения периферического легочного стеноза или других поражений. В 15% случаев болезнь прогрессирует до цирроза и печеночной недостаточности, требующих трансплантации печени, что составляет приблизительно 2% трансплантаций печени в детской практике.


В других случаях холестаз уменьшается, когда ребенок вырастает. На коже ребенка с синдромами, такие как аневризмы и коарктация мом Алажилля имеются многочисленные ксантомы, аорты, которые дают 34% смертность которые представляют собой бляшки или узелки с при этом синдроме, описаны у 9% пацитипичной гладкой поверхностью.


Генетический дефект при синдроме характерный желтый или розовый цвет.



Гистопатологические находки в печени


Они включают диффузное повреждение гепатоцитов, выраженный стеатоз, холестаз и псевдо ацинарную трансформацию.

Лечение включает строгое исключение галактозы из диеты, что обычно устраняет гепатопатию. 

Однако из-за трудностей полного исключения галактозы из рациона и эндогенного превращения глюкозы в галактозу путем реверсирования нормальных путей метаболизма галактозы, отдаленная эффективность диетотерапии часто неудовлетворительна.


Отдаленные осложнения включают задержку роста, развития и недостаточность яичников, несмотря на строгое соблюдение безгалактозной диеты.


Наследственная непереносимость фруктозы — результат генетического дефицита фруктозо-1,6-бисфосфатальдолазы. Патофизиологический процесс является результатом метаболического действия накопления фруктозо-1 — фосфата. Сорбитол — промежуточный продукт превращения фруктозы — может привести к сходным изменениям.


Симптомы и признаки длительного воздействия фруктозы включают гепатомегалию, повышение активности аминотрансфераз, стеатоз печени, нарушение аппетита, рвоту, раздражительность и плохой рост.


Классические признаки острого метаболического заболевания и гипогликемии присутствуют не всегда, потому что у многих пациентов вырабатывается пищевое поведение с исключением продуктов, содержащих фруктозу.


Именно поэтому у детей с необъяснимой гепатомегалией и стеатозом печени необходимо заподозрить ННФ. Учет высокой вероятности ННФ принципиален, поскольку симптомы могут быть малозаметными. Морфологические признаки непереносимости фруктозы аналогичны галактоземии. В ткани печени можно определить активность альдолазы В.


Большое количество пациентов с ННФ объясняется тремя отдельными специфическими мутациями альдолазы В.

Можно воспользоваться анализом ДНК периферических лейкоцитов (включая аллели специфической олигонуклеотидной гибридизации).

Лечение заключается в строгом исключении фруктозы, сорбитола и сахарозы. Частичное соблюдение такой диеты уменьшает многие острые симптомы этого заболевания, но не хронические последствия, такие как остановка роста.







Массивное замещение печени нефункционирующими злокачественными клетками


Патогенез

Патогенез ОПН, вызванной лимфомами и другими злокачественными опухолями, включает, выделение ими цитокинов, активацию купферовых клеток и ишемию вследствие закупорки синусоидов печени лейкоцитами и тромбоцитами. Успешный исход может стать вероятным при быстрой диагностике с помощью биопсии печени и лечении основного заболевания на ранней стадии. Важна дифференциальная диагностика злокачественной и доброкачественной ОПН, поскольку в последнем случае трансплантация печени может спасти жизнь, но противопоказана в предыдущем.


Миелофиброз

Миелофиброз с миелоидной метаплазией — хроническое миелопролиферативное заболевание, которое развивается вследствие дефекта клональной стволовой клетки и приводит к неэффективному эритропоэзу, миелофиброзу и экстрамедуллярному гемопоэзу. У 7% пациентов с этим заболеванием описана портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода и асцитом.


Механизмом в дополнение к тромботической обструкции малых внутрипеченочных портальных вен считают увеличение портального кровотока в результате массивной спленомегалии, которая может сопровождать миелофиброз.


Пациентов с осложнениями портальной гипертензии обычно лечат с помощью спленэктомии, хотя, по некоторым данным, у небольшого количества больных с миелоидной метаплазией и кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода может быть эффективной эндоскопическая перевязка варикозно расширенных вен. Синдром Штифера относится к паранеопластическому внутрипеченочному холе — стазу, возникающему при почечно-клеточном раке.


Согласно определению, у пациентов с синдромом Штофера нет признаков метастазов в печень или других причин билиарной обструкции. У 21% больных с почечно-клеточным раком описано паранеопластическое повышение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови (с желтухой или без нее); считают, что оно возникает в результате продукции опухолью цитокинов, таких как интерлейкин-6 и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор.

Повышение уровня билирубина и активности щелочной фосфатазы сыворотки крови может нормализоваться после нефрэктомии, однако есть диагноз синдрома Штофера.






1 просмотр0 комментариев

Недавние посты

Смотреть все